5세대 실손 전환 심사 없이 되는 조건, 인터넷에 퍼진 기준은 틀렸습니다

“최근 5년간 보험금을 200만원 넘게 받았으면 전환이 안 된다던데요.”

이 문장을 보고 전환을 포기하신 분이 계실 겁니다. 그 기준은 세대 전환 기준이 아닙니다.

금융위원회 정책마당 원문을 확인해 보면, “직전 5년간 보험금 200만원 이하 + 10대 중대질병 이력 없음”은 「단체실손 → 개인실손 전환」의 무심사 요건입니다. 대상도 *”직전 5년간 연속으로 단체실손에 가입한 임·직원 중 60세 이하”*로 못 박혀 있습니다.

세대 전환에는 보험금 수령액 기준도, 질병 이력 기준도, 연령 제한도 없습니다.

금융위원회는 5세대 출시 보도자료에서 *”5세대 전환은 별도 심사 없이 이루어진다”*고 밝혔고, 심사가 붙는 예외는 세 가지뿐입니다.

이 글은 그 세 가지의 판정 기준과 기산 시점, 그리고 심사 이전에 전환 대상에서 아예 빠지는 다섯 가지를 정리합니다. 신청 방법과 서류는 다루지 않습니다. 참고로 여기서 말하는 심사란 보험사가 위험을 평가해 인수 여부를 정하는 언더라이팅을 말합니다.

기준 시점은 2026년 9월 19일이며, 근거는 금융위원회·손해보험협회 공식 자료와 보험사 5세대 약관 원문입니다.

「최근 5년간 보험금 200만원」은 세대 전환 기준이 아닙니다

먼저 이 오해부터 걷어내야 합니다. 잘못 알고 포기하면 되돌릴 방법이 없기 때문입니다.

금융위원회 정책마당의 「실손의료보험의 전환·중지 등 연계제도」는 서로 다른 세 가지 제도를 함께 설명합니다.

널리 인용되는 그 기준은 첫 줄에 있는 제도의 요건입니다. 회사를 옮기는 전환이지, 같은 회사 안에서 세대만 바꾸는 계약전환이 아닙니다.

참고로 금융위원회가 밝힌 10대 중대질병 목록은 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈·뇌경색), 당뇨병, 에이즈·HIV보균입니다. 이 목록도 단체실손 전환에 붙는 것입니다.

정리하면 이렇습니다.

5년간 보험금을 500만원 받았어도 세대 전환은 무심사입니다.

고혈압이나 당뇨로 치료 중이어도 세대 전환은 무심사입니다.

나이가 70세여도 세대 전환에 연령 상한은 없습니다.

내 실손이 몇 세대인지부터 확실하지 않다면 실손보험 세대별 차이에서 계약일로 세대를 확인하는 방법을 정리해 두었습니다.

무심사는 호의가 아니라 제도의 설계 원칙입니다

“정말 아무것도 안 물어보나” 싶으실 수 있습니다. 근거를 세 겹으로 확인했습니다.

세 번째 줄이 핵심입니다. 규정이 “심사가 필요한 경우만 골라 적어 두고 나머지는 전부 무심사”라는 방식으로 설계됐습니다.

즉 내 경우가 그 목록에 없으면 심사는 없습니다. 보험사가 재량으로 병력을 물어볼 수 있는 구조가 아닙니다.

📌 반대로 다른 보험사의 5세대로 옮기는 것은 전환이 아니라 신규 가입입니다. 그때는 건강 심사를 정상적으로 받습니다. 유병 이력이 있는 분에게 선택지가 “지금 회사에서 전환” 하나뿐인 이유가 여기에 있습니다.

⚠️ 다만 한 가지는 적어 둡니다. 개정된 보험업감독규정의 정확한 조문 번호와 문언은 확인하지 못했습니다. 확인한 것은 규정변경예고의 취지 설명까지입니다.

5세대 실손 전환 심사가 붙는 경우는 딱 세 가지입니다

손해보험협회가 공시한 심사 필요 사유는 아래 세 가지입니다. 각각의 판정 기준과 기산 시점을 따로 보겠습니다.

① 보장종목을 넓히는 경우

판정 기준은 전환 후 보장종목이 전환 전보다 넓어지는가 하나입니다. 약관 제2조가 *”전환후 계약의 보장종목은 전환전 계약과 동일합니다”*를 원칙으로 두고 있기 때문입니다.

그대로 옮기면 심사가 없고, 넓히면 심사가 붙습니다. 지금 상해만 있는 계약에 질병을 얹는 것은 전환이 아니라 새 보장을 사는 것이기 때문입니다.

확인하지 못한 것도 있습니다. 3대 비급여 특약이 5세대의 특약1·특약2로 재배치되는 것이 「보장종목 확대」에 해당하는지는 공식 문서에 없습니다. 사업방법서가 *”별도 회사가 정하는 기준에 따름”*으로 넘겨 두었습니다. 반대로 특약2를 빼는 축소 전환이 무심사인지도 명시 문구가 없습니다.

② 전환일 직전 1년간 정신질환 치료 이력이 있는 경우

기산 시점이 중요합니다. 약관 제1조 2호 원문은 이렇습니다.

전환전 계약에서 보상하지 않으나 전환후 계약에서 보상하는 보험금 지급사유(정신질환으로 인한 의료행위)가 전환일 직전 1년간 발생하지 않은 계약

청약일이 아니라 전환일 기준입니다. 신청서를 낸 날이 아니라, 회사가 승낙하고 첫 보험료를 받은 날에서 거슬러 1년입니다.

그리고 걸리는 것은 보험금 수령이 아니라 「의료행위」 발생입니다. 청구하지 않았어도 진료 사실이 있으면 해당됩니다.

왜 정신질환만 따로 볼까요. 옛 세대 실손은 정신질환을 보장하지 않다가 2016년 1월 표준약관 개정 이후 일부 보장으로 바뀌었습니다. 전환 전 계약에서는 안 나오던 것이 전환 후에는 나오므로, 그 구간만 따로 보는 것입니다.

⚠️ 이 항목은 출처 간에 위상이 다릅니다. 약관은 이를 「전환 대상이 되기 위한 조건」으로 규정하고(= 못 맞추면 전환 불가), 손해보험협회는 「심사가 필요한 경우」로 분류합니다(= 심사 후 가능할 수도). 어느 쪽인지 이 글에서 단정하지 않겠습니다. 해당되신다면 가입 보험사에 본인 계약 기준으로 직접 확인하시기 바랍니다.

③ 철회한 뒤 다시 전환을 신청하는 경우

한 번 무르면 다음은 심사입니다. 금융위원회 각주와 손해보험협회 안내가 같은 내용입니다.

여기에 더해 약관은 철회 자체를 계약자별 최초 1회로 제한하고 있습니다. 금융감독원도 2026년 5월 소비자 유의사항에서 *”전환 신청 철회는 계약자별 최초 1회에 한하며, 철회 후에는 향후 전환이 제한될 수 있다”*고 안내했습니다.

⭐ 이것이 이 글에서 가장 실용적인 경고입니다. “6개월 안에 무르면 아무 일 없다”가 아닙니다. 한 번 무르고 나면 마음이 또 바뀌어도 그때는 심사를 받아야 하고, 그 사이 건강이 나빠졌다면 결과가 달라질 수 있습니다.

철회 기한과 정산 방식 자체는 5세대 실손 전환 철회 6개월 기준에 따로 정리해 두었습니다.

심사 이전에 전환 대상에서 빠지는 다섯 가지

여기를 구분하지 못하면 판정이 어긋납니다. 심사에 걸리는 것과 애초에 전환 대상이 아닌 것은 다릅니다.

⭐ 유병력자실손 가입자가 5세대 전환 대상이 아니라는 사실을 안내하는 글이 거의 없습니다. 약관의 「전환전 계약」 용어풀이에서 명시적으로 제외돼 있습니다.

실제로는 심사에서 떨어지는 것보다 “애초에 대상이 아닌” 경우가 더 흔합니다. 신청 전에 이 다섯 줄부터 확인하시는 것이 순서입니다.

내 경우를 일곱 단계로 판정해 보세요

위 내용을 순서대로 세우면 아래와 같은 판정이 됩니다. 위에서부터 하나씩 답해 내려가시면 됩니다.

1단계. 다른 보험사로 옮기려는 것인가 → 그렇다면 전환이 아니라 신규 가입이고 건강 심사가 있습니다.

2단계. 보험료 미납으로 실효된 계약인가 → 실효 상태라면 전환 대상이 아닙니다.

3단계. 유병력자실손인가 → 그렇다면 전환 대상에서 제외됩니다.

4단계. 전환 전과 같은 판매채널이고 피보험자가 같은가 → 아니라면 전환 대상이 아닙니다.

5단계. 보장종목을 넓히려는가(상해 → 상해+질병 등) → 넓힌다면 심사입니다.

6단계. 전환일 직전 1년간 정신질환 의료행위가 있었는가 → 있다면 심사 또는 전환 제한입니다.

7단계. 예전에 계약전환을 철회한 적이 있는가 → 있다면 심사입니다.

일곱 단계를 모두 통과하면 무심사 전환입니다.

📌 참고로 재가입과 전환은 다른 제도입니다. 5년 주기 재가입은 약관상 기존계약 가입 이후 발생한 상해·질병을 이유로 거절할 수 없게 돼 있고, 여기서 말하는 전환 심사와는 별개입니다. 두 가지를 섞어 계산하지 마시기 바랍니다.

신청 경로와 효력 발생 시점은 5세대 실손보험 전환 신청 방법에서 절차 순서대로 따로 정리했습니다.

심사에 걸리면 어떻게 되나요

이 부분은 확인하지 못했습니다. 정직하게 적겠습니다.

금융위원회와 손해보험협회 문서는 “심사 후 전환”이라고만 씁니다. 거절인지, 조건부 승낙인지, 재신청이 되는지에 대한 설명이 없습니다.

확인된 것은 두 가지뿐입니다.

보험사 사업방법서에 “회사가 정하는 기준에 따라 계약전환이 제한되거나 전환이 불가능할 수 있음”이라는 단서가 있습니다. 거절 가능성이 제도적으로 열려 있다는 뜻입니다.

금융감독원은 철회 후 재전환에 대해 “향후 전환이 제한될 수 있다”고 안내했습니다.

⚠️ 같은 약관집의 중지·재개 제도에는 심사 결과를 규정한 조문(승낙·거절·조건부 승낙)이 있지만, 그것은 다른 제도의 조문입니다. 계약전환에 그대로 적용된다고 볼 근거가 없어 이 글에서는 옮기지 않습니다.

그래서 가장 정확한 행동은 이것입니다. 신청서를 내기 전에 가입 보험사에 “내 경우가 심사 대상인지”부터 물어보시고, 심사 대상이라면 그 결과가 어떤 형태로 나오는지를 함께 확인받아 두시기 바랍니다.

전환을 결정하기 전에 함께 보실 만한 주의점은 60대 5세대 실손보험 전환 주의점에 정리해 두었습니다.

내 보험금 수령 이력은 공적 조회로 확인할 수 없습니다

세대 전환에 보험금 기준이 없다는 것이 확인됐으니, 이 항목은 전환 판단(낸 보험료 대 받은 보험금)을 위한 확인 방법의 문제로 넘어갑니다.

그런데 여기서도 잘못된 안내가 널리 퍼져 있습니다.

내보험찾아줌은 아직 안 찾아간 돈을 보여주는 서비스이지, 지금까지 얼마를 받았는지 보여주는 서비스가 아닙니다. 내보험다보여는 어떤 보장에 가입돼 있는지를 보여줍니다.

지금까지 받은 보험금은 가입한 보험사에 직접 물어봐야 합니다. 여러 회사에 흩어져 있다면 회사별로 각각 확인하셔야 합니다.

⚠️ 한국신용정보원의 본인신용정보 열람서비스에 보험금지급정보가 열람 항목으로 포함되는지는 확인하지 못했습니다. 확인된 보험신용정보는 계약 정보(정액형·실손형·자동차·저축성)까지입니다.

심사 없이 갈아탈 수 있다는 말이, 갈아타야 한다는 뜻은 아닙니다

자격 판정이 끝나면 질문이 바뀝니다. “그래서 갈아탈 것인가”이고, 이것은 자격 문제가 아니라 금융 계산입니다.

금융위원회와 금융감독원이 5세대 Q&A에서 제시한 비교 틀은 단순합니다. 「연간 실손보험료 납입액」과 「예상 실손보험 보험금 수령액」을 견주는 것입니다. 예상 수령액은 과거 보험금 수령액과 가족력·건강상태를 감안한 의료이용 계획으로 가늠하라고 안내합니다.

그래서 계산에 필요한 숫자는 네 가지입니다. 지금 내는 연간 보험료, 과거 3년간 받은 보험금(위에서 본 대로 보험사에 확인), 앞으로 예상되는 의료 이용, 그리고 전환 후 달라지는 자기부담 구조입니다.

여기에 시점 변수가 하나 더 있습니다. 선택형 할인특약과 계약전환 할인 제도가 2026년 11월부터 적용될 예정이라, 유지하면서 할인을 받는 길과 전환하면서 할인을 받는 길이 함께 열립니다. 서두를 이유가 크지 않다는 뜻이기도 합니다.

다만 특정 상품이나 회사를 답으로 제시할 수는 없습니다. 나이와 기왕력, 이미 가진 보장에 따라 결론이 완전히 달라지고, 1·2세대는 한 번 해지하면 다시 가입할 수 없습니다. 판단이 서지 않으면 금융감독원이나 가입 보험사에 직접 확인하시기 바랍니다.

자주 묻는 질문

Q. 작년에 실손으로 400만원을 받았습니다. 전환 신청이 거절되나요?

세대 전환에는 보험금 수령액 기준이 없습니다. 거절 사유가 되지 않습니다. 인터넷에 널리 퍼진 “5년간 200만원” 기준은 금융위원회 자료상 단체실손을 개인실손으로 옮길 때의 무심사 요건이고, 대상도 직전 5년간 연속으로 단체실손에 가입한 임·직원 중 60세 이하로 한정돼 있습니다. 세대 전환에서 심사를 부르는 것은 보장종목 확대, 전환일 직전 1년간 정신질환 의료행위, 철회 후 재전환 세 가지뿐입니다. 다만 보험금을 많이 받는 분일수록 전환이 유리한지는 별개의 계산이므로, 연간 보험료와 수령액을 비교해 보시는 편이 좋습니다.

Q. 우울증으로 6개월 전에 진료를 받았습니다. 전환이 안 되나요?

단정해 드릴 수 없습니다. 약관은 정신질환으로 인한 의료행위가 전환일 직전 1년간 발생하지 않은 계약을 전환 대상 조건으로 두고 있고, 손해보험협회는 같은 사안을 심사가 필요한 경우로 분류합니다. 전자대로면 전환 자체가 어렵고, 후자대로면 심사를 거쳐 가능할 수 있습니다. 출처에 따라 위상이 다르므로 가입 보험사에 본인 계약 기준으로 확인하셔야 합니다. 확인하실 때는 “청약일 기준인지 전환일 기준인지”를 함께 물어보시기 바랍니다. 약관 문언은 전환일 기준입니다.

Q. 지금 상해형만 있는데 전환하면서 질병도 넣고 싶습니다.

그 경우는 심사 대상입니다. 손해보험협회가 든 예시가 정확히 이 상황입니다. 보장을 그대로 옮기면 무심사지만 넓히면 심사가 붙습니다. 심사 결과가 어떤 형태로 나오는지(거절인지 조건부 승낙인지)는 공식 문서에 없어 이 글에서 안내할 수 없습니다. 상해형만 그대로 전환한 뒤 질병 보장을 나중에 추가하는 방법이 가능한지를 보험사에 함께 물어보시고, 그때도 심사가 붙는지 확인해 두시는 편이 낫습니다.

Q. 유병력자실손을 들고 있는데 5세대로 옮기고 싶습니다.

전환 대상이 아닙니다. 보험사 5세대 약관의 「전환전 계약」 정의는 2026년 5월 5일까지 체결된 실손 보장 계약을 가리키면서, 유병력자실손의료보험을 명시적으로 제외하고 있습니다. 계약 전 알릴 의무 사항을 축소한 상품이라는 점이 이유로 보입니다. 다만 이번에 확인한 것은 보험사 한 곳의 약관이므로, 본인 가입 회사의 약관에도 같은 문구가 있는지 확인해 보시기 바랍니다. 일반 실손으로 새로 가입하려는 경우라면 그것은 전환이 아니라 신규 가입이고 건강 심사를 받게 됩니다.

Q. 내보험찾아줌에서 제 보험금 수령 이력을 확인하려는데 안 보입니다.

원래 보이지 않는 것이 맞습니다. 내보험찾아줌은 지급사유가 생겼는데 아직 청구·지급되지 않은 「숨은 보험금」을 찾아 주는 서비스입니다. 지금까지 받은 보험금 내역을 보여주는 곳이 아닙니다. 내보험다보여도 계약과 보장 내역까지만 보여줍니다. 지급 이력은 가입한 보험사 앱이나 콜센터에서만 확인됩니다. 여러 회사 계약이 있다면 회사별로 각각 요청하셔야 하고, 전환 판단을 위해 과거 3년치를 보실 계획이라면 미리 요청해 두시는 편이 시간을 아낍니다.

마무리

정리하면 세 가지입니다.

첫째, “5년간 보험금 200만원 이하”는 세대 전환 기준이 아닙니다. 단체실손을 개인실손으로 옮길 때의 요건입니다. 세대 전환에는 보험금 수령액·질병 이력·연령 제한이 없습니다.

둘째, 심사를 부르는 것은 세 가지뿐입니다. 보장종목 확대, 전환일 직전 1년간 정신질환 의료행위, 철회 후 재전환입니다. 규정이 예외만 열거하는 방식으로 설계돼 있어, 목록에 없으면 무심사입니다.

셋째, 심사보다 먼저 걸리는 것이 「전환 대상이 아닌 경우」입니다. 실효 계약, 유병력자실손, 다른 판매채널, 피보험자 불일치, 다른 보험사가 여기에 해당합니다.

확인하지 못한 것도 함께 적어 둡니다. 심사에 걸렸을 때의 결과는 공식 문서에 없고, 정신질환 조건의 위상은 약관과 협회 안내가 엇갈립니다. 이번에 읽은 약관은 보험사 한 곳의 것이어서 세부 문구는 회사마다 다를 수 있습니다.

그리고 한 가지를 덧붙입니다. “심사가 없다”와 “전환이 유리하다”는 전혀 다른 말입니다. 1·2세대는 한 번 해지하면 되돌릴 수 없으니, 자격이 된다는 사실만으로 결정하지 마시기 바랍니다.

본인 계약이 심사 대상인지는 가입 보험사 콜센터에서 확인하실 수 있고, 설명이 엇갈리거나 분쟁이 생겼다면 금융감독원 1332로 상담하실 수 있습니다.

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