5세대 실손 특약1, 전체 보험료의 7~14%로 무엇을 막나요

“중증은 나중에 생각하고, 일단 도수치료 되는 걸로 넣어 주세요.”

5세대 실손보험 가입 상담에서 자주 나온다는 주문입니다. 그런데 보험료 명세를 한 칸씩 뜯어보면 이 순서는 거꾸로입니다.

결론부터 말씀드리면, 5세대 실손 특약1(중증 비급여)은 전체 보험료의 7~14%밖에 차지하지 않습니다. 손해보험협회·생명보험협회가 함께 운영하는 보험다모아에서 2026년 9월 18일 기준으로 조회해 보니 50세 남성은 월 966~2,270원(중앙값 1,357원)이었고, 같은 사람의 특약2는 월 4,629~9,644원으로 특약1의 4.4배였습니다.

문제는 특약1을 빼는 순간 암·뇌혈관질환·심장질환의 비급여가 통째로 사라진다는 점입니다. 특약2가 그 영역을 약관에서 명시적으로 제외하고 있기 때문에, 다른 칸이 대신 메워 주지 않습니다.

이 글은 보험사 5세대 약관 원문과 국민건강보험공단의 산정특례 자료를 놓고 특약1이 정확히 무엇을 보장하고 무엇을 보장하지 않는지, 그리고 그 값이 얼마인지를 정리한 것입니다. 가입 여부는 숫자를 보고 직접 판단하시면 됩니다.

5세대 실손 특약1은 전체 보험료의 7~14%입니다

50대는 월 966~4,738원, 60대는 월 1,252~7,803원입니다. 급여 기본계약에 특약1·특약2를 모두 더한 전체 보험료에서 특약1이 차지하는 비중은 6.9~12.3%입니다. 아래는 보험다모아에서 2026년 9월 18일에 조회한 실측값이며, 표준 가입기준(1년만기·1년납·월납·최초계약기준·상해1급)입니다.

📌 이 표에서 먼저 눈에 들어와야 할 칸은 특약1의 금액이 아니라 맨 오른쪽 배수입니다. 특약2가 특약1보다 2.2배에서 4.4배 비쌉니다. 즉 5세대에서 보험료를 키우는 덩어리는 중증이 아니라 비중증 쪽입니다.

급여 기본계약만 든 상태에서 특약1을 하나 더 얹을 때 실제로 붙는 금액은 이렇습니다.

같은 조건의 특약1 보험료가 회사마다 2~3배까지 벌어집니다. 55세 남성만 봐도 1,299원과 3,588원이 같은 표 안에 있습니다. 본인 나이와 조건으로 직접 조회하지 않으면 이 표의 어느 칸에 해당하는지 알 수 없습니다. 보험다모아 화면에도 “표준 또는 기본 예시로서 소비자의 가입조건에 따라 실제 보험료와 차이가 있을 수 있다”는 고지가 붙어 있습니다.

급여·특약1·특약2를 합친 연령별 전체 금액은 5세대 실손보험 50대 월 보험료에 따로 정리해 두었습니다.

📌 여기서 말하는 비급여란 국민건강보험이 적용되지 않아 환자가 진료비 전액을 부담하는 항목입니다. 5세대는 이 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 쪼갰습니다.

5세대 실손 특약1이 보장하는 것 — 입원 70%, 통원은 연 100「회」

특약1은 약관상 「실손의료비보험 특별약관1(중증 비급여 실손의료비)」이고, 보장종목이 셋입니다. 상해비급여, 질병비급여, 그리고 3대비급여입니다. 앞의 둘은 보상 방식이 같고 3대비급여만 따로 계산합니다.

⚠️ 여기서 놓치기 쉬운 단어가 하나 있습니다. 특약1의 통원 한도는 「연 100회」이고, 비중증 특약2는 「연 100일」입니다. 약관 원문에서 단위 표기가 실제로 다릅니다. 같은 날 오전과 오후에 두 번 통원하면 「일」 기준에서는 하루지만 「회」 기준에서는 두 번으로 셉니다. 중증 치료가 하루 여러 차례로 쪼개지는 경우가 많다는 점을 생각하면 작지 않은 차이입니다.

계약이 끝나도 보상이 바로 끊기지는 않습니다. 입원 중에 계약이 종료되면 종료일 다음날부터 180일까지, 통원 중이면 180일 이내 최대 90회까지 이어집니다. 다만 자동갱신이거나 같은 회사에서 재가입한 경우에는 보험기간이 연장된 것으로 보아 이 조항을 적용하지 않습니다.

도수치료·주사·MRI는 「최초 10회」부터 확인받습니다

5세대에서 도수치료·비급여 주사제·비급여 MRI가 보장되는 경로는 특약1 하나뿐입니다. 특약2에 가입해도 이 세 가지는 나오지 않습니다. 그래서 “도수치료 때문에 특약2를 넣는다”는 판단은 전제부터 어긋나 있습니다.

다만 특약1에서도 조건 없이 나오는 것은 아닙니다.

①에는 다른 곳에서 잘 보이지 않는 조건이 붙어 있습니다. 약관은 최초 10회를 보장하고, 그 뒤부터는 증상의 개선과 병변의 호전이 확인된 경우에만 10회 단위로 연 50회까지 보장한다고 적고 있습니다. 즉 연 50회가 처음부터 열려 있는 것이 아니라, 10회마다 호전 여부를 확인받아야 다음 10회가 열리는 구조입니다.

약관이 말하는 「근골격계 이학요법치료」의 범위도 생각보다 넓습니다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표의 비급여 항목 중 근골격계 질환의 기능 개선과 통증 감소를 위해 실시하는 치료행위 일체로 정의하고, 예시로 기능적근육내자극치료(FIMS)·신장분사치료·도수치료·증식치료·비침습적 무통증 신호요법을 듭니다.

정리하면 3대비급여는 두 개의 문을 모두 통과해야 합니다.

• 첫째, 산정특례 대상 질환의 치료 목적일 것 (다음 소제목에서 설명합니다)
• 둘째, ①은 최초 10회 이후 호전 확인을 거칠 것

이 두 조건을 빼고 “특약1 넣으면 도수치료 연 50회”라고 알고 계시면 나중에 실제 청구에서 어긋납니다. 도수치료가 5세대에서 어떤 경로로 재편됐는지는 5세대 실손보험 도수치료 관리급여에서 따로 다뤘습니다.

입원 자기부담 500만원 상한, 예외는 두 가지입니다

5세대가 4세대에 없던 장치를 하나 새로 만들었습니다. 금융위원회가 5세대 출시 보도자료에서 밝힌 연간 자기부담 500만원 한도입니다. 약관 제5조에 이렇게 들어 있습니다.

상급종합병원·종합병원에 입원한 경우, 상해·질병 및 3대 비급여 의료비 중 공제금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산해 연간 500만원을 초과하는 때에는 500만원까지만 공제

쉽게 말해 큰 병원에 입원해 중증 비급여를 크게 쓰면 내가 내는 돈이 연 500만원에서 멈춘다는 뜻입니다. 그 위로는 전액 보상입니다.

⚠️ 다만 이 상한에는 예외가 두 가지 있고, 여기를 모르면 계산이 어긋납니다.

즉 “5세대는 자기부담이 500만원에서 끊긴다”는 요약은 절반만 맞습니다. 동네 의원에 입원했거나 외래로 다녔다면 이 상한은 작동하지 않고, 도수치료와 주사료로 쌓인 자기부담은 500만원을 계산할 때 아예 빼고 셉니다.

특약1의 전제는 산정특례 — 확진 30일이 기준입니다

특약1은 「산정특례 대상 질환」이라는 국가 제도에 얹혀 있습니다. 약관은 중증을 스스로 정의하지 않고, 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조부터 제5조의3까지에 따른 대상 질환을 그대로 가져다 씁니다. 금융위원회도 보건당국이 대상 질환을 조정하면 실손이 자동으로 연동된다고 밝혔습니다.

국민건강보험공단 자료 기준 질환군별 내용은 아래와 같습니다. 근거 법령은 국민건강보험법 제44조와 같은 법 시행령 제19조 제1항 별표2입니다.

등록은 세 단계입니다.

1. 병원에서 질환별 등록기준에 따른 필수검사를 받고 담당 의사의 확진을 받습니다.
2. 의사가 발행하는 「건강보험 산정특례 등록 신청서」(암 / 희귀·중증난치·중증치매 / 중증화상 / 결핵 / 잠복결핵감염 5종 중 해당 양식)에 등록 대상자나 가족이 서명합니다.
3. 제출은 요양기관 EDI 대행 또는 국민건강보험공단 지사 직접 제출입니다. ⚠️ 중증화상만은 요양기관 대행이 되지 않고 공단 지사에서만 접수합니다.

✅ 가장 중요한 날짜는 30일입니다. 확진일로부터 30일(토요일·공휴일 포함) 이내에 신청하면 확진일부터 소급 적용되고, 30일이 지난 뒤 신청하면 신청한 당일부터 적용됩니다. 진단을 받은 직후에는 치료 일정에 정신이 없어 이 30일을 놓치기 쉽습니다.

재등록도 미리 챙길 수 있습니다. 암과 희귀질환·중증난치질환·중증치매는 종료예정일 3개월 전부터 잔존·재발·계속 치료를 근거로 신청할 수 있고, 중증화상은 적용종료일부터 2년 이내에 수술하면 수술 개시일부터 1년간 1회에 한해 재등록됩니다.

참고로 2026년 1월부터 희귀질환 산정특례 대상이 1,314개에서 1,389개로 늘고 희귀·중증난치질환 본인부담률을 10%에서 단계적으로 5%까지 내리는 방향이 추진되고 있다고 언론에 보도됐습니다. 보건복지부 고시 원문으로는 확인하지 못했으므로 확정된 수치로 받아들이지는 마시기 바랍니다. 다만 방향이 그대로 간다면 산정특례 대상이 넓어지는 만큼 특약1의 보장 범위도 함께 넓어집니다.

산정특례 기간 30일이 끝나면 특약1에서 빠지나요

여기서 실제로 돈이 걸린 질문이 하나 생깁니다. 뇌혈관질환·심장질환·중증외상은 건강보험 산정특례 적용기간이 최대 30일입니다. 그러면 31일째부터 그 환자의 비급여는 특약1인가요, 특약2인가요.

약관 문언만 보면 특약1입니다. 약관은 중증을 “산정특례 등록 상태“나 “특례 적용기간 중“이 아니라 「고시 별표에 따른 산정특례 대상인 질환」으로 정의하고, 등록 여부나 잔여 기간을 조건으로 달지 않았습니다. 문장 구조상 기간이 아니라 질환 목록이 기준입니다.

⚠️ 다만 보험사의 실제 지급 판정이 이 문언대로 이루어지는지는 이번 조사에서 확인하지 못했습니다. 금융위원회·금융감독원의 5세대 Q&A에도, 손해보험협회 안내에도 이 경계에 대한 설명이 없습니다. 어느 쪽으로도 단정하기 어려운 상태라는 뜻입니다.

같은 이유로 “산정특례에 등록해야만 특약1이 나온다”거나 “등록 없이도 나온다”는 말도 약관만으로는 확정할 수 없습니다. 약관에 등록 요건이 명시돼 있지 않기 때문입니다.

이 두 가지는 가입 전에 해당 보험사 콜센터에 직접 물어 답변을 받아 두시는 편이 안전합니다. 특히 뇌혈관·심장질환 가족력이 있어 특약1을 고민하는 경우라면 이 질문이 곧 가입 이유 자체를 좌우합니다.

암 환자라고 전부 중증은 아닙니다 — 약관이 직접 뺀 3가지

“암이면 다 특약1″이라고 생각하기 쉬운데 약관은 그렇게 쓰여 있지 않습니다. 갈림길은 진단명이 아니라 「치료가 끝났느냐」입니다. 약관은 산정특례 대상 질환 치료에 해당하지 않는 예시를 직접 열거해 두었습니다.

• 항암수술 후 암 조직이 없는 상태에서 재발 방지 목적으로 하는 호르몬 치료 등 (단, 항암 목적의 호르몬 치료와 방사선 치료는 해당)
• 혈액암 환자가 조혈모세포이식 후 완전관해 상태에서 면역억제제를 복용하는 경우, 또는 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 추적관찰하며 면역억제제를 복용하는 경우
• 암·뇌혈관질환·심장질환·희귀질환·중증난치질환·중증화상·중증외상·결핵 등이 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복 및 개선 목적으로 받는 근골격계 이학요법치료 등

합병증도 선이 그어져 있습니다. 약관은 보장 대상을 “산정특례 대상 질환에 대한 치료 및 해당 질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 인정되는 합병증에 대한 치료“로 정의하면서, 산정특례 대상 질환의 치료가 종료된 상태에서 합병증만 치료 중인 경우는 제외한다고 못 박았습니다.

세 번째 항목은 특히 오해가 잦습니다. 암 치료를 마치고 체력 회복을 위해 받는 도수치료는 특약1의 3대비급여가 아닙니다. 같은 도수치료라도 치료 중이냐 치료 후 재활이냐에 따라 결과가 갈립니다.

⚠️ 개별 치료가 중증에 속하는지는 약관이 열거식으로 정해 두지 않았습니다. 이 글에서도 특정 시술의 보장 여부를 단정하지 않습니다. 실제 판단은 진단서·진료기록과 함께 보험사 심사에서 이루어집니다.

특약1을 빼면 사라지는 것 — 같은 20만원을 써도 결과가 다릅니다

특약1을 빼면 남는 것은 급여 기본계약과 특약2입니다. 급여는 건강보험 적용분의 본인부담금을 입원 자기부담 20%로, 통원은 건강보험 본인부담률과 20%, 1~2만원 중 큰 금액을 공제하고 보상합니다. 특약2는 산정특례 대상 질환이 아닌 비급여를 연 1,000만원 한도에 자기부담 50%로 봅니다.

문제가 여기서 생깁니다. 두 특약은 서로 배타적입니다. 약관이 특약1을 “산정특례 대상 질환으로 인한” 비급여로, 특약2를 “산정특례 대상 질환 외“의 비급여로 정의했기 때문에, 한쪽에서 안 나오면 다른 쪽에서 나오는 구조가 아닙니다. 암 진단을 받는 순간 그 사람의 비급여는 전부 특약1 쪽으로 분류되고, 특약1이 없으면 그 비급여는 어느 특약에서도 나오지 않습니다.

숫자로 보면 차이가 더 분명합니다. 같은 통원 비급여 20만원을 썼을 때입니다.

상급종합병원에 입원해 비급여 1,000만원을 쓴 경우라면 특약1에서는 최소 700만원(공제 300만원)이 나오고, 그해 공제가 500만원을 넘으면 상한이 걸립니다. 특약1이 없으면 같은 자리에서 0원입니다.

“특약2만 넣으면 비급여는 어느 정도 커버되겠지”가 성립하지 않는 이유가 이것입니다. 특약2는 중증을 명시적으로 제외하고 있습니다.

특약1은 많이 써도 보험료가 오르지 않습니다

4세대에서 비급여 할증을 겪어 본 분들이 가장 걱정하는 대목입니다. 결론부터 말씀드리면 보험료 차등제는 특약2에만 붙습니다.

보험사 5세대 약관을 보면 특약1 제6조(보험료의 계산)에는 나이 증가와 기초율 변동만 있고 요율상대도(할인·할증) 조항 자체가 없습니다. 반면 특약2 제6조 ③은 100%부터 400%까지 5단계 요율상대도를 규정합니다. 금융위원회 보도자료의 비교표도 특약1의 할인·할증 칸을 “제외”로 표기하고 있습니다.

즉 암 치료로 특약1에서 보험금을 많이 받아도 그것 때문에 특약1 보험료가 오르지는 않습니다. 최대 4배까지 뛸 수 있는 할증은 특약2 쪽 이야기입니다. ⚠️ 다만 이 확인은 보험사 한 곳의 약관 한 건을 기준으로 한 것이라, 전 보험사 공통인지는 확인하지 못했습니다.

한편 특약1만 넣고 특약2를 빼는 조합은 공식적으로 가능합니다. 금융위원회·금융감독원 Q&A가 가입 유형을 네 가지로 열거하고 있습니다.

금융위원회는 기본계약에 특약1만 더한 조합의 보험료가 4세대의 약 50% 수준이라고 밝혔습니다. 보험다모아 조회 화면의 「가입담보」에서도 기본계약·특별약관1·특별약관2를 따로 체크할 수 있게 돼 있습니다.

⚠️ 다만 대가가 하나 있습니다. 특약2를 빼면 「무사고 할인 10%」를 받을 자격이 사라집니다. 무사고 할인은 특약2의 보험금 실적으로 판정하는데, 약관 요약서가 “특별약관2를 가입하지 않은 계약은 제외”한다고 적고 있기 때문입니다. 할인이 특약2 보험료가 아니라 주계약을 포함한 전체 보험료의 10%에 붙는다는 점을 생각하면 이 상실분이 작지 않습니다. 이 계산은 5세대 실손 특약2 무사고 할인 10%에 이미 자세히 정리해 두었습니다.

중증 치료비를 실손으로 막았다면, 그다음 빈칸은 무엇인가요

특약1이 막아 주는 것은 치료비입니다. 그런데 암·뇌혈관질환·심장질환 진단 이후 실제로 가정을 흔드는 것은 치료비만이 아닙니다. 치료 기간 동안의 소득 단절, 병원 밖에서 발생하는 간병비, 그리고 특약1도 특약2도 보지 않는 면책 항목이 함께 옵니다. 실손은 이름 그대로 실제 손해를 보상하는 상품이라, 진단 자체에 목돈이 나오는 구조가 아닙니다.

그래서 이 시점에 필요한 것은 새 상품을 고르는 일이 아니라 이미 가진 보장을 한 번 펼쳐 보는 일입니다. 비교할 항목은 정해져 있습니다. 진단 이후 예상되는 소득 공백 기간, 기존에 가입한 보장과 실손의 중복 여부(실손은 여러 개 들어도 실제 부담한 의료비 한도에서 비례보상합니다), 건강보험 본인부담상한제로 이미 되돌아오는 금액, 그리고 산정특례 적용기간이 끝난 뒤 본인부담률이 어떻게 달라지는지입니다. 연령대에 따라 갱신 설계가 달라지는 부분은 60대 5세대 실손보험 전환 시 확인할 것에서 다뤘습니다.

이 글은 어떤 상품이 낫다고 말하지 않습니다. 내 보장의 빈칸이 어디인지는 증권을 펼쳐 봐야 보입니다. 보장분석은 금융감독원 금융소비자 상담센터 1332와 가입 보험사에서 받을 수 있고, 본인부담상한제와 산정특례는 국민건강보험공단 1577-1000에서 확인할 수 있습니다.

5세대 실손 특약1 자주 묻는 질문

Q. 산정특례 등록을 아직 못 했는데 특약1에서 보험금이 나오나요?

이 부분은 확인하지 못했습니다. 약관은 중증을 “고시 별표에 따른 산정특례 대상인 질환”으로만 정의하고 등록을 요건으로 적어 두지 않았습니다. 문언만 보면 등록 여부와 무관해 보이지만, 실제 심사에서 등록 사실을 확인하는지는 금융위원회·금융감독원 Q&A에도 설명이 없습니다. 다만 등록 자체는 미루지 않는 편이 좋습니다. 확진일로부터 30일 이내에 신청해야 확진일부터 소급 적용되고, 그 뒤에는 신청 당일부터만 적용되기 때문입니다. 건강보험 본인부담률이 5%로 내려가는 효과만으로도 30일은 지킬 가치가 있습니다.

Q. 허리 때문에 도수치료를 꾸준히 받는데, 특약1만 넣으면 계속 보장되나요?

그렇게 보기 어렵습니다. 특약1의 3대비급여는 산정특례 대상 질환의 치료 목적일 때만 작동합니다. 단순 근골격계 통증은 산정특례 대상 질환이 아니므로 이 조건을 만족하지 않습니다. 설령 산정특례 질환 치료 목적이더라도 최초 10회를 먼저 보장하고, 그다음부터는 증상 개선과 병변 호전이 확인된 경우에만 10회 단위로 연 50회까지 열립니다. 반대로 5세대 특약2에서는 도수치료가 아예 면책이라, 어느 쪽에도 기대하기 어렵다는 점을 가입 전에 알고 계셔야 합니다.

Q. 뇌경색 수술을 받았는데 산정특례 30일이 곧 끝납니다. 그 뒤 비급여는 특약1인가요?

단정할 수 없습니다. 약관은 “적용기간 중”이 아니라 “고시 별표에 있는 질환”을 기준으로 쓰여 있어 문언상으로는 30일이 지나도 특약1로 읽힙니다. 그러나 보험사가 실무에서 어떻게 판정하는지는 이번 조사에서 확인하지 못했습니다. 뇌혈관질환·심장질환·중증외상은 산정특례가 최대 30일이라 이 질문이 곧바로 금액으로 이어집니다. 가입 전이라면 해당 보험사 콜센터에 질문을 남겨 답변을 받아 두시고, 이미 치료 중이라면 진단서에 적힌 상병코드와 함께 보험사에 먼저 확인하시기 바랍니다.

Q. 특약1만 넣고 특약2는 빼도 되나요?

가능합니다. 금융위원회·금융감독원 Q&A가 “주계약 + 특약1” 조합을 가입 유형의 하나로 열거하고 있고, 보험다모아 화면에서도 특약을 따로 체크할 수 있습니다. 금융위원회 설명으로는 이 조합의 보험료가 4세대의 약 50% 수준입니다. 다만 특약2를 빼면 무사고 할인 10%를 받을 수 없습니다. 이 할인은 특약2 보험료가 아니라 전체 보험료의 10%에 붙기 때문에, “특약2를 빼서 아끼는 금액”에서 이 부분을 먼저 덜어내고 계산하셔야 실제 절감액이 나옵니다.

Q. 암 수술을 마치고 재발 방지용 호르몬 치료를 받고 있습니다. 특약1인가요?

약관은 이 상황을 중증에 해당하지 않는 예시로 직접 적어 두었습니다. 항암수술 후 암 조직이 없는 상태에서 재발 방지 목적으로 하는 호르몬 치료가 그 예시입니다. 다만 항암 목적의 호르몬 치료와 방사선 치료는 산정특례 대상 질환 치료에 해당한다고 따로 단서를 달아 두었습니다. 같은 호르몬 치료라도 목적이 다르면 결과가 갈린다는 뜻입니다. 실제 판단은 진료기록과 진단서에 적힌 치료 목적을 근거로 이루어지므로, 주치의와 보험사 양쪽에 확인하시는 편이 확실합니다.

정리 — 특약1은 숫자로 판단하면 됩니다

이 글의 내용을 한 번에 다시 보면 이렇습니다.

• 특약1은 전체 보험료의 6.9~12.3%이고, 특약2는 특약1의 2.2~4.4배입니다 (보험다모아, 2026년 9월 18일 조회, 표준 가입기준)
• 보장은 입원 비급여 70%, 통원은 공제 Max[3만원, 30%]에 연 100회, 연간 5,000만원(상해·질병 각각)입니다
• 3대비급여는 350만원·250만원·300만원이고, 도수치료 계열은 최초 10회 이후 호전 확인이 붙습니다
• 상급종합·종합병원 입원 자기부담 500만원 상한이 있으나, 통원과 도수·주사료는 계산에서 빠집니다
• 특약1에는 할인·할증이 없습니다. 할증은 특약2 쪽입니다
• 전제는 산정특례이고, 확진 30일이 소급 적용의 기준선입니다
• 산정특례 적용기간이 끝난 뒤의 처리와 등록 요건 여부는 확인하지 못했습니다. 보험사에 직접 확인하시기 바랍니다

이 글은 특정 상품이나 회사를 권하지 않습니다. 보험료는 표준 가입기준의 예시값이고 나이·성별·가입 조건에 따라 달라지며, 약관 문구도 회사별로 차이가 있을 수 있습니다. 보험료는 보험다모아에서 본인 조건으로 직접 조회하시고, 약관 문구와 개별 치료의 보장 여부는 가입한 보험사에 확인하시기 바랍니다. 판단이 서지 않는 부분은 금융감독원 금융소비자 상담센터 1332, 산정특례 등록은 국민건강보험공단 1577-1000에서 안내받을 수 있습니다.

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